Zespół Szkół w Pawłowie : Zarządzenia Dyrektora Szkoły

Zarządzenie Nr 12 /2019

Dyrektora Publicznego Przedszkola w Pawłowie -Zespołu Szkół w Pawłowie

z dnia 22.02.2019r.

w sprawie organizacji rekrutacji do przedszkola na rok szkolny 2019/2020

Na podstawie:

1. art. 133 ust. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz.U. z  2018 r. poz. 996, 1000, 1290 i 1669);

2. ZARZĄDZENIE NR 20/2019 Wójta Gminy Sośnie z dnia 23 stycznia 2019 r. w sprawie ustalenia terminów przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i postępowania uzupełniającego w roku szkolnym 2019/2020 do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych oraz do publicznych szkół podstawowych, dla których Gmina Sośnie jest organem prowadzącym.

§ 1. Ustala się zasady i tryb rekrutacji kandydatów do Publicznego Przedszkola w Pawłowie

określone w wewnątrzszkolnym dokumencie Regulamin rekrutacji dzieci do Publicznego Przedszkola w Pawłowie z zamiejscowym oddziałem przedszkolnym w Chojniku na rok szkolny 2019/2020

§ 2. Określa się następujące terminy postępowania rekrutacyjnego, terminy składania

dokumentów oraz terminy postępowania uzupełniającego do Publicznego Przedszkola   w Pawłowie:

§ 3. Traci moc Zarządzenie Dyrektora Nr 10/2018r. z dnia 27.02.2018r.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu przez wywieszenie na tablicy ogłoszeń Publicznego Przedszkola w Pawłowie oraz przez umieszczenie na stronie internetowej Zespołu Szkół w Pawłowie.

Dyrektor Zespołu Szkół w Pawłowie

  (-) Lucyna Horl

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 12/2019

Dyrektora Zespołu Szkół w Pawłowie z dnia 22.02.2019r.

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI

DO ZESPOŁU SZKÓŁ W PAWŁOWIE

PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PAWŁOWIE Z ZAMIEJSCOWYM ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM W CHOJNIKU

NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Podstawa prawna: 

1. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe, Rozdział 6 art. 131 (Dz. U. z 2018 r. poz. 996, 1000, 1290 i 1669)

2. Statut Publicznego Przedszkola w Pawłowie z Zamiejscowym oddziałem przedszkolnym w Chojniku-  Zespołu Szkół w Pawłowie.

I. Zasady postępowania rekrutacyjnego

§ 1. Dyrektor Zespołu Szkól w Pawłowie ogłasza rekrutację:

1)   na tablicy ogłoszeń dla rodziców,

2)   na stronie internetowej Zespołu

  § 2. 1. Wychowaniem przedszkolnym obejmuje się dzieci od początku roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 3 lata, do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 7 lat.

2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach można przyjąć dziecko, które ukończyło 2,5 roku.

3. W przypadku dzieci posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wychowaniem przedszkolnym może być objęte dziecko w wieku powyżej 7 lat, nie dłużej jednak niż do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 9 lat. Obowiązek szkolny tych dzieci może być odroczony do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 9 lat.

4. Dzieci posiadające orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, którym odroczono spełnianie obowiązku szkolnego na podstawie dotychczasowych przepisów, zachowują to prawo do końca okresu na jaki orzeczenie zostało udzielone. 

6. Dzieci niepełnosprawne mogą być przyjęte po przedłożeniu orzeczenia do kształcenia specjalnego wydanego przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną, określającego ich poziom rozwoju psychofizycznego i stan zdrowia.

§ 3. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w Przedszkolu odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi Zespołu, uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. 

§ 4. Dziecko w wieku 6 lat jest obowiązane odbyć roczne przygotowanie przedszkolne.

§ 5.1.  Postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 

2. Rodzic kandydata przedkłada wszystkie niezbędne dokumenty i oświadczenia do wniosku.

3. Wniosek o przyjęcie do przedszkola, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych przedszkoli.

4. We wniosku, o przyjęcie do przedszkola określa się kolejność wybranych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych.

5. Do Przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze Gminy Sośnie  

6. Postępowanie rekrutacyjne do przedszkola przeprowadza się co roku na kolejny rok szkolny na wolne miejsca w przedszkolu.

7 . Rodzice dzieci przyjętych do Przedszkola corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu.

§ 6. 1. W przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek, o którym mowa w  § 5 ust. 7, niż liczba wolnych miejsc w Przedszkolu na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie następujące kryteria:

1)   wielodzietność rodziny kandydata;

2)   niepełnosprawność kandydata;

3)   niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata;

4)   niepełnosprawność obojga rodziców kandydata;

5)   niepełnosprawność rodzeństwa kandydata;

6)   samotne wychowywanie kandydata w rodzinie;

7)   objęcie kandydata pieczą zastępczą.

2. Kryteria, o których mowa w ust. 1, mają jednakową wartość.

3. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu Przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, z uwzględnieniem zapewnienia jak najpełniejszej realizacji potrzeb dziecka i jego rodziny, zwłaszcza potrzeb rodziny, w której rodzice albo rodzic samotnie wychowujący kandydata muszą pogodzić obowiązki zawodowe z obowiązkami rodzinnymi, oraz lokalnych potrzeb społecznych. 

4. Kryteriom, o których mowa w ust. 3, przyznaje się określoną liczbę punktów i przedstawiają się następująco:

§ 7. Kandydaci zamieszkali poza obszarem Gminy Sośnie  mogą być przyjęci do publicznego przedszkola na terenie tej gminy, jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego gmina nadal dysponuje wolnymi miejscami w Przedszkolu.  

§ 8. 1. Jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego Przedszkole, nadal dysponuje wolnymi miejscami, Dyrektor Zespołu przeprowadza postępowanie uzupełniające.

2. Postępowanie uzupełniające powinno zakończyć się do  30 kwietnia roku szkolnego poprzedzającego rok szkolny, na który jest przeprowadzane postępowanie rekrutacyjne. 

3. Do postępowania uzupełniającego przepisy niniejszego regulaminu stosuje się odpowiednio.

II. Harmonogram postępowania rekrutacyjnego  na rok szkolny 2019/2020

 § 9. 1  Rekrutacja dzieci do Przedszkola  na rok szkolny 2019/2020 odbywa się w terminie ustalonym przez organ prowadzący, ogłoszonym przez Dyrektora Zespołu w formie Komunikatu.

III. Skład i działanie komisji rekrutacyjnej

§ 10. 1  Postępowanie rekrutacyjne do Przedszkola, przeprowadza komisja rekrutacyjna powołana przez Dyrektora Zespołu.

1. W skład komisji rekrutacyjnej przeprowadzającej postępowanie rekrutacyjne wchodzi co najmniej 3 nauczycieli.
2. W skład komisji rekrutacyjnej nie mogą wchodzić:

1)   Dyrektor Zespołu, w której działa komisja rekrutacyjna;

2)   osoba, której dziecko uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym przeprowadzanym do Przedszkola.

4. Dyrektor Zespołu może dokonywać zmian w składzie komisji rekrutacyjnej, w tym zmiany osoby wyznaczonej na przewodniczącego komisji.

5. Do zadań komisji rekrutacyjnej należy weryfikacja spełniania przez kandydata warunków lub kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym.

6. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej umożliwia członkom komisji zapoznanie się z wnioskami o przyjęcie do przedszkola i załączonymi do nich dokumentami oraz ustala dni i godziny posiedzeń komisji.

7. Posiedzenia komisji rekrutacyjnej zwołuje i prowadzi przewodniczący komisji.

8. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może zwoływać posiedzenia komisji poza ustalonymi dniami i godzinami posiedzeń komisji.

9. Prace komisji rekrutacyjnej są prowadzone, jeżeli w posiedzeniu komisji bierze udział co najmniej 2/3 osób wchodzących w skład komisji.

10. Osoby wchodzące w skład komisji rekrutacyjnej są obowiązane do nieujawniania informacji o przebiegu posiedzenia komisji i podjętych rozstrzygnięciach, które mogą naruszać dobra osobiste kandydata lub jego rodziców, a także nauczycieli i innych pracowników przedszkola.

11. Protokoły postępowania rekrutacyjnego zawierają w szczególności: datę posiedzenia komisji rekrutacyjnej, imiona i nazwiska przewodniczącego oraz członków komisji obecnych na posiedzeniu, a także informacje o podjętych czynnościach lub rozstrzygnięciach. Protokół podpisuje przewodniczący i członkowie komisji rekrutacyjnej.

12. Do protokołów postępowania rekrutacyjnego załącza się w szczególności:

1)   listę zweryfikowanych wniosków o przyjęcie do przedszkola oraz informację o podjętych czynnościach;

2)   informację o liczbie punktów przyznanych poszczególnym kandydatom po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego;

3)   listę kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych;

4)   listę kandydatów przyjętych i kandydatów nieprzyjętych.

13. Listy, kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych oraz kandydatów przyjętych i nieprzyjętych komisja rekrutacyjna podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie Przedszkola. Listy zawierają imiona i nazwiska kandydatów uszeregowane w kolejności alfabetycznej oraz najniższą liczbę punktów, która uprawnia do przyjęcia. 

14. Dzień podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych jest określany w formie adnotacji umieszczonej na tej liście, opatrzonej podpisem przewodniczącego komisji rekrutacyjnej.

15. Listy, o których mowa w ust. 13, podane do publicznej wiadomości, są publikowane nie dużej niż do czasu upłynięcia terminów, o których mowa w harmonogramie, w postępowaniu rekrutacyjnym lub postępowaniu uzupełniającym przeprowadzanego w danym roku kalendarzowym

IV. Zadania Dyrektora Zespołu

§ 11. Do zadań dyrektora należy:

1. Opracowanie regulaminu rekrutacji.
2. Powołanie komisji rekrutacyjnej.
3. Przeprowadzenie procedury odwoławczej.
4. Przekazanie informacji Wójtowi Gminy o nieprzyjęciu dziecka, któremu Gmina- ma obowiązek zapewnić możliwość korzystania z wychowania przedszkolnego.

V. Procedura odwoławcza

§ 12.1.  W terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i kandydatów nieprzyjętych, rodzic kandydata może wystąpić do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata do Przedszkola.

2. Uzasadnienie sporządza się w terminie 5 dni od dnia wystąpienia przez rodzica kandydata z w/w wnioskiem. Uzasadnienie zawiera przyczyny odmowy przyjęcia, w tym najniższą liczbę punktów, która uprawniała do przyjęcia, oraz liczbę punktów, którą kandydat uzyskał w postępowaniu rekrutacyjnym. 

3. Rodzic kandydata może wnieść do Dyrektora Zespołu odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej, w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia. 

4. Dyrektor Zespołu rozpatruje odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania.

5.  Na rozstrzygnięcie Dyrektora Zespołu służy skarga do sądu administracyjnego.

VI. Przepisy końcowe

§ 13.1. Liczbę dzieci w oddziałach określają obowiązujące przepisy zawarte w statucie przedszkola.

2. O przyjęciu dziecka do Przedszkola w trakcie roku szkolnego decyduje dyrektor.

§ 14.  Ilekroć w regulaminie jest mowa o:

1)   rodzicach – należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem;

2)   wielodzietności rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;

3)   samotnym wychowywaniu dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

§ 15. 1.  Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach składanych przez rodziców, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta  właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni.

2. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, Wójt Gminy korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu.

3. Na żądanie wójta instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje.

§ 16. 1.  Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w Przedszkolu. 

2. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w Przedszkolu, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie Dyrektora Zespołu, została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.

Załącznik Nr 1 ,, Deklaracja o kontynuowaniu  wychowania  przedszkolnego  

w  Publicznym Przedszkolu w Pawłowie”

.............................................................

  (Imię i nazwisko rodzica)

.............................................................

.............................................................

.............................................................

(Adres do korespondencji)

Dyrektor Publicznego Przedszkola

  w Pawłowie z zamiejscowym oddziałem przedszkolnym w Chojniku

Zespół Szkół w Pawłowie

Pawłów 3

63-435 Sośnie

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego ¹

Deklaruję, że moja/mój

córka/syn ..........................................................................................................................

 (Imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym  201…./202….. będzie kontynuował/ła wychowanie przedszkolne w tym przedszkolu, w wymiarze…………. godzin dziennie.

W godzinach: ………………………………………………………………………………….

...............................................   ..............................................................

(Data)   (Czytelny podpis rodzica)

¹ Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2018 r. poz. 996, 1000, 1290 i 1669), rodzice dzieci przyjętych do danego publicznego przedszkola, danego oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub  do danej publicznej innej formy wychowania przedszkolnego corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.

Załącznik Nr 2 ,, Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola”

………………………………………

Imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica kandydata

………………………………………………   Dyrektor   

 Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

……………………………………………………. …………………………………………

  Nazwa i adres jednostki do której składany jest wniosek

…………………………………………  

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Pawłowie z zamiejscowym oddziałem przedszkolnym w Chojniku

I- Dane osobowe kandydata i rodziców

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej preferowanych do najmniej preferowanych

1. pierwszy wybór

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………………}

nazwa przedszkola

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………………}

adres przedszkola

1. drugiwybór

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………………}

nazwa przedszkola

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………………}

adres przedszkola

1. trzeciwybór

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………………}

nazwa przedszkola

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………………}

adres przedszkola

III- Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe   i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie

*) Jeżeli chcecie Państwo, by Komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie  czwartej tego kryterium, proszę napisać TAK i  zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej proszę dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnienie tego kryterium.

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium w punkcie…………

IV- Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący

*) Jeżeli chcecie Państwo, by Komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie  trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i  proszę dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnienie tego kryterium.

1. Zgodnie z art.150, ust.2 pkt.2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2018 r. poz. 996, 1000, 1290 i 1669) spełnienie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.

2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ……

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wnioskubędą wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2018 r. poz. 996, 1000, 1290 i 1669.)
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola, do którego wniosekzostał złożony.

Oświadczenie rodzica dokonującego zgłoszenia

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wnioskudane są zgodne ze stanem faktycznym¹
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018r., poz. 1000).

data

czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica kandydata

¹ Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego- kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do  lat 3.

Załącznik Nr 3 ,, Oświadczenie rodziny dziecka”.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a .....................................................................................................................

zamieszkały/a ...............................................................................................................................

legitymująca/y się dowodem osobistym nr ............. wydanym przez .........................................

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego   przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań:

*Oświadczam, że jestem zatrudniony/a w ...................................................................................

lub

*Oświadczam, że jestem osobą uczącą się w systemie dziennym w ...........................................lub

*Oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne w .....................................................................lub

*Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą .................................................................

.......................................................................................................................................................lub

* Oświadczam, że jestem osobą samotnie wychowującą dziecko/ dzieci ( panną, kawalerem, wdowcem, wdową)……………………………………

lub

* Oświadczam, że moja rodzina jest rodziną wielodzietną ------------------- - dzieci w rodzinie

lub

Moje dziecko …………………………………….. ( nazwisko i imię dziecka) zamieszkuje na stałe na terenie Gminy Sośnie ………………………………………….. ( adres zamieszkania)

lub

* Rodzeństwo mojego dziecka …………………………………….. ( nazwisko i imię dziecka) uczęszcza do tutejszego przedszkola/ szkoły podstawowej, w obwodzie której ma siedzibę przedszkole.

(miejscowość, data)

..................................................

(czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 4

.............................................................. …………………...dnia……………..

 (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego dziecka)

.............................................................

  ( adres zamieszkania)

.............................................................

 OŚWIADCZENIE

   rodziców dziecka potwierdzające wolę korzystania z usług przedszkola

  Deklaruję chęć korzystania przez moje dziecko...............................................................     ( imię i nazwisko)

z  usług  Publicznego Przedszkola w Pawłowie z zamiejscowym oddziałem przedszkolnym

w Chojniku w roku szkolnym …...................

Oświadczam, że dane zawarte w Karcie Zgłoszenia  Dziecka do Przedszkola nie uległy  zmianie.

  W przypadku zmiany danych zobowiązuję się do bezzwłocznego poinformowania

dyrektora przedszkola.

  ............................................................

  (Podpis rodziców/opiekunów prawnych)